脂肪肝・脂肪肝炎について

肥満や糖尿病、高脂血症などの生活習慣病による脂肪肝・脂肪肝炎の頻度は年々増加し、肝硬変や肝がんの原因としても増加しています。
非ウイルス性肝がん（B型肝炎やC型肝炎でない肝がん）は肝がんの原因の約30％を占めますが、ほとんどの場合は飲酒や肥満、糖尿病、代謝異常などが背景の脂肪肝炎が原因と考えられます。
この病気の治療は原因と考えられる飲酒、肥満、糖尿病、高脂血症などの生活習慣病の是正が重要です。その他、その病態にあった薬物による治療を行います。

脂肪肝とは肝細胞に中性脂肪が過剰にたまった状態のことです。一方、脂肪肝炎は脂肪肝に炎症と線維化が起こる病気で脂肪肝の一部に発症します。明らかな飲酒歴がない脂肪性肝疾患を非アルコール性脂肪性肝疾患ナッフルド（NAFLD：nonalcoholic fatty liver disease）と呼び、ナッフルドは予後良好な単純性脂肪肝と進行性の非アルコール性脂肪肝炎ナッシュ（NASH：nonalcoholic steatohepatitis）に分かれます。因みにアルコール性脂肪肝炎をアッシュ（ASH：alcoholic steatohepatitis）といいます。脂肪肝は肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧などの高率に合併します。また脂肪肝を伴うと動脈硬化や心筋梗塞、脳梗塞などの心血管疾患の危険性が高まり、生命予後も低下します。ナッシュの場合、心筋梗塞、脳梗塞などの危険性とあわせて、肝疾患（肝硬変や肝細胞がん）の死亡の危険性も高くなります。我が国の検診受診者でのナッフルド（NAFLD）の有病率は約30％で、そのうち約10％がナッシュ（NASH）と推定されます。ナッシュ（NASH）の予後は肝線維化（肝臓の硬さ）の程度で規定され、肝硬変への進行は5～10年の経過観察で5～20％と報告されています。ナッシュ（NASH）の原因である肥満や生活習慣病の是正されない症例は病態が徐々に悪化します。

【出典元】
　　　 「日本消化器病学会・日本肝臓学会編、NAFDL/NASH診療ガイドライン2020（改第2版）」
「日本肝臓学会編：肝臓病の理解のために　2020年度版」
「日本肝臓学会編、NAFDL/NASH診療ガイド2021」
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脂肪肝・脂肪肝炎の診断は

脂肪肝の診断は超音波検査で容易に診断されます。肝臓は白っぽく映り、黒く映る腎臓とのコントラストの程度で判断します。初期のナッシュを単純脂肪肝と鑑別するためには肝生検が必要です。肝細胞を採って顕微鏡で調べます。脂肪が溜まっている肝細胞以外に風船のように膨らんでいる肝細胞や線維化や炎症所見がみられます。進行したナッシュでは血小板数の減少や血液の線維化マーカーの増加がみられます。

脂肪肝・脂肪肝炎の治療は

脂肪肝の治療には何よりも生活習慣の改善が必要です。飲酒が原因の脂肪肝はアルコールを控えることで改善します。肥満が原因の脂肪肝では食事療法と運動療法で標準体重を目標に減量します。食事、運動療法といった生活習慣への介入により、脂肪肝での血清ALT値や超音波での肝脂肪化が改善します。
肥満脂肪肝患者の食事療法では、低カロリー食と脂肪制限食による体重の減少が肝脂肪化の改善につながります。三度の食事では野菜からタンパク質、炭水化物の順に食べるよう心がけます。就寝の2時間までの20～21時以降の食事は避け、遅くなる場合は夕方に食事をとるか、夕食の炭水化物は控えるようにします。間食を避けて、飲み物はエネルギーのない水かお茶やブラックコーヒーにします。カロリーゼロやノンカロリーの飲食品は実際カロリーゼロではなく、さらに含まれている人工甘味料の摂取により腸内細菌叢のバランスが崩れることで血糖値が上昇し糖尿病のリスクになるともいわれていますので常習飲用は控えましょう。
運動療法では、気軽にできる運動をお勧めします。一日30分以上の早歩きは肝臓の脂肪を燃やす効果があり、実際体重が減らなくても脂肪肝が改善するとの報告もあります。
糖尿病、脂質異常症（LDLコレステロールや中性脂肪高値やHDLコレステロール低値）、高血圧などの合併症がある場合はその治療も必要です。2021年のガイドライン（NAFLD/NASH診療ガイドライン2021年）でナッシュ/ナッフルドの合併症に対する下記のような治療薬が脂肪肝の治療として示されています。

・2型糖尿病（インスリン抵抗性）に対しピオグリタゾン、GLP-1作動薬、SGLT2阻害薬
・高血圧に対しアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）、ACE阻害薬
・脂質異常症に対しスタチンまたはエゼチミブ（ゼチーア）、フィブラート系薬剤（ベマフィブラート）
・合併症に関係なくビタミンE（NAFDL/NASH治療に対し保険適応なし）

ガイドラインでは常用量のウルソデオキシコール酸や瀉血療法は推奨されていませんが患者さんによっては有効な場合もあります。
高度肥満をともなう脂肪肝に対して減量を目的に胃内留置バルーン療法や腹腔鏡下スリーブ状胃切除や胃バンディング術などの外科的治療が行われることがあります。
またナッシュによる肝不全に対しては肝移植が行われることもあります。

【出典元】
「日本消化器病学会・日本肝臓学会編、NAFDL/NASH診療ガイドライン2020（改第2版）」
「日本肝臓学会編、NAFDL/NASH診療ガイド2021」より改変

下記に日本消化器病学会・日本肝臓学会のNAFDL/NASH診療ガイドライン2020（改第2版）のNAFLD/NASH治療フローチャートを示します